乙の委託により、これを実施する。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№： （２）治験の内容： （３）契約症例数：例 （４）治験責任医師氏名： （５）治験委託責任者：（職名：） （６）治験期間：西暦年月日～西暦年月日 （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施

乙の委託により、これを実施する。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№： （２）治験の内容： （３）契約症例数：例 （４）治験責任医師氏名： （５）治験委託責任者：（職名：） （６）治験期間：西暦年月日～西暦年月日 （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施

乙の委託により、これを実施する。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№： （２）治験の内容： （３）契約症例数：例 （４）治験責任医師氏名： （５）治験委託責任者：（職名：） （６）治験期間：西暦年月日～西暦年月日 （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施

乙の委託により、これを実施する。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№： （２）治験の内容： （３）契約症例数：例 （４）治験責任医師氏名： （５）治験委託責任者：（職名：） （６）治験期間：西暦年月日～西暦年月日 （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施

応じて以下のとおり請求する。 (消費税は別途請求) ①研究費・本治験に関連して必要となる研究費 *係数は治験責任医師と乙の協議の上定める。 別途、Visit単価表（1症例あたりの変動費/年をVisit毎に算出した表）を定める。 ②管理経費 ③間接経費 ２.支払

応じて以下のとおり請求する。 (消費税は別途請求) ①研究費・本治験に関連して必要となる研究費 *係数は治験責任医師と乙の協議の上定める。 別途、Visit単価表（1症例あたりの変動費/年をVisit毎に算出した表）を定める。 ②管理経費 ③間接経費 ２.支払

応じて以下のとおり請求する。 (消費税は別途請求) ①研究費・本治験に関連して必要となる研究費 *係数は治験責任医師と乙の協議の上定める。 別途、Visit単価表（1症例あたりの変動費/年をVisit毎に算出した表）を定める。 ②管理経費 ③間接経費 ２.支払

応じて以下のとおり請求する。 (消費税は別途請求) ①研究費・本治験に関連して必要となる研究費 *係数は治験責任医師と乙の協議の上定める。 別途、Visit単価表（1症例あたりの変動費/年をVisit毎に算出した表）を定める。 ②管理経費 ③間接経費 ２.支払

りとする。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施

りとする。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施