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2191 機器様式２１（治験依頼者⇔実施医療機関の長）整理番号区分（１）1.治験2.製造販売後臨床試験

りとする。（１）治験課題名：治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日（２）治験の内容：（３）予定症例数：例（４）治験責任医師氏名（５）治験委託責任者（職名：）（６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで（７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。（８）治験実施

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2192 機器様式２１（治験依頼者⇔実施医療機関の長）整理番号区分（１）1.治験2.製造販売後臨床試験

りとする。（１）治験課題名：治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日（２）治験の内容：（３）予定症例数：例（４）治験責任医師氏名（５）治験委託責任者（職名：）（６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで（７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。（８）治験実施

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2193 機器様式２１（治験依頼者⇔実施医療機関の長）整理番号区分（１）1.治験2.製造販売後臨床試験

りとする。（１）治験課題名：治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日（２）治験の内容：（３）予定症例数：例（４）治験責任医師氏名（５）治験委託責任者（職名：）（６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで（７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。（８）治験実施

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2194 機器様式２１（治験依頼者⇔実施医療機関の長）整理番号区分（１）1.治験2.製造販売後臨床試験

りとする。（１）治験課題名：治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日（２）治験の内容：（３）予定症例数：例（４）治験責任医師氏名（５）治験委託責任者（職名：）（６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで（７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。（８）治験実施

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2195 機器様式２２（治験依頼者⇔実施医療機関の長）整理番号区分（１）1.治験2.製造販売後臨床試験

りとする。（１）治験課題名：治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日（２）治験の内容：（３）予定症例数：例（４）治験責任医師氏名（５）治験委託責任者（職名：）（６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで（７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。（８）治験実施

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2196 機器様式２２（治験依頼者⇔実施医療機関の長）整理番号区分（１）1.治験2.製造販売後臨床試験

りとする。（１）治験課題名：治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日（２）治験の内容：（３）予定症例数：例（４）治験責任医師氏名（５）治験委託責任者（職名：）（６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで（７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。（８）治験実施

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2197 機器様式２２（治験依頼者⇔実施医療機関の長）整理番号区分（１）1.治験2.製造販売後臨床試験

りとする。（１）治験課題名：治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日（２）治験の内容：（３）予定症例数：例（４）治験責任医師氏名（５）治験委託責任者（職名：）（６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで（７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。（８）治験実施

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2198 機器様式２２（治験依頼者⇔実施医療機関の長）整理番号区分（１）1.治験2.製造販売後臨床試験

りとする。（１）治験課題名：治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日（２）治験の内容：（３）予定症例数：例（４）治験責任医師氏名（５）治験委託責任者（職名：）（６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで（７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。（８）治験実施

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2199 機器様式治経1号（治験依頼者⇔医療機関長）整理番号：医機新規・追加・延長

接経費＝第２条第１項１号の「研究費」×1.5×30％円（治験検討会議指導料）第４条治験検討会議に出席する甲の治験責任医師等に対し、乙は直接、甲の治験責任医師等へ指導料を支払うものとする。指導料の取扱は別途締結する覚書による。（治験協

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2200 機器様式治経1号（治験依頼者⇔医療機関長）整理番号：医機新規・追加・延長

接経費＝第２条第１項１号の「研究費」×1.5×30％円（治験検討会議指導料）第４条治験検討会議に出席する甲の治験責任医師等に対し、乙は直接、甲の治験責任医師等へ指導料を支払うものとする。指導料の取扱は別途締結する覚書による。（治験協

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