印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 西暦年月日治験責任医師印

印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 西暦年月日治験責任医師印

印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 西暦年月日治験責任医師印

印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 西暦年月日治験責任医師印

等は設定していない。 なお、院内の手続き上必要である場合には契約書等の確認を得る他、治験事務局等が治験責任医師の作成した文書の写し等を適宜診療科長等に回付する等により運用する。 ⑧記載欄が不足する場合は、当該欄に“別紙

す。 ※IRBとは・・・Institutional Review Boardの略。 被験者の人権・安全および福祉の保護を確保することを目的とした、医療機関の長・治験責任医師および治験依頼者のすべてから独立した委員会です。 治験実施計画書・同意説明文書・治験薬の安全性に関する情報等

品等名： （４）調査の種類：□一般使用成績調査□特定使用成績調査□使用成績比較調査 （５）調査予定症例数：例 （６）調査代表医師氏名：実施診療科：（） 調査担当医師氏名： （７）調査期間：西暦年月日～西暦年月日 （８）調査費：□１症例あたり：円（消費税別） □１調査票あた

品等名： （４）調査の種類：□一般使用成績調査□特定使用成績調査□使用成績比較調査 （５）調査予定症例数：例 （６）調査代表医師氏名：実施診療科：（） 調査担当医師氏名： （７）調査期間：西暦年月日～西暦年月日 （８）調査費：□１症例あたり：円（消費税別） □１調査票あた

品等名： （４）調査の種類：□一般使用成績調査□特定使用成績調査□使用成績比較調査 （５）調査予定症例数：例 （６）調査代表医師氏名：実施診療科：（） 調査担当医師氏名： （７）調査期間：西暦年月日～西暦年月日 （８）調査費：□１症例あたり：円（消費税別） □１調査票あた

品等名： （４）調査の種類：□一般使用成績調査□特定使用成績調査□使用成績比較調査 （５）調査予定症例数：例 （６）調査代表医師氏名：実施診療科：（） 調査担当医師氏名： （７）調査期間：西暦年月日～西暦年月日 （８）調査費：□１症例あたり：円（消費税別） □１調査票あた