者医療機関長) 治験に伴う費用覚書甲・乙間にて締結した治験実施契約書［平成年月日付、治験機器治審医機－（）治験責任医師］の第２条第７項の経費について、下記の通り定める。 第１条乙が負担する費用は次により算定する。 （１）甲は治験費用

者医療機関長) 治験に伴う費用覚書甲・乙間にて締結した治験実施契約書［平成年月日付、治験機器治審医機－（）治験責任医師］の第２条第７項の経費について、下記の通り定める。 第１条乙が負担する費用は次により算定する。 （１）甲は治験費用

印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 西暦年月日治験責任医師印

印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 西暦年月日治験責任医師印

印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 西暦年月日治験責任医師印

印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 西暦年月日治験責任医師印

りとする。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施

りとする。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施

りとする。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施

りとする。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施