品等名： （４）調査の種類：□一般使用成績調査□特定使用成績調査□使用成績比較調査 （５）調査予定症例数：例 （６）調査代表医師氏名：実施診療科：（） 調査担当医師氏名： （７）調査期間：西暦年月日～西暦年月日 （８）調査費：□１症例あたり：円（消費税別） □１調査票あた

品等名： （４）調査の種類：□一般使用成績調査□特定使用成績調査□使用成績比較調査 （５）調査予定症例数：例 （６）調査代表医師氏名：実施診療科：（） 調査担当医師氏名： （７）調査期間：西暦年月日～西暦年月日 （８）調査費：□１症例あたり：円（消費税別） □１調査票あた

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品等名： （４）調査の種類：□一般使用成績調査□特定使用成績調査□使用成績比較調査 （５）調査予定症例数：例 （６）調査代表医師氏名：実施診療科：（） 調査担当医師氏名： （７）調査期間：西暦年月日～西暦年月日 （８）調査費：□１症例あたり：円（消費税別） □１調査票あた

品等名： （４）調査の種類：□一般使用成績調査□特定使用成績調査□使用成績比較調査 （５）調査予定症例数：例 （６）調査代表医師氏名：実施診療科：（） 調査担当医師氏名： （７）調査期間：西暦年月日～西暦年月日 （８）調査費：□１症例あたり：円（消費税別） □１調査票あた

品等名： （４）調査の種類：□一般使用成績調査□特定使用成績調査□使用成績比較調査 （５）調査予定症例数：例 （６）調査代表医師氏名：実施診療科：（） 調査担当医師氏名： （７）調査期間：西暦年月日～西暦年月日 （８）調査費：□１症例あたり：円（消費税別） □１調査票あた

りとする。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施

りとする。 （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：西暦年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：西暦年月日～西暦年月日まで （７）経費：治験費用に関する契約書等により定める。 （８）治験実施