あり信頼と・診察や会計の待ち時間が長い。 安心感を得ております。 ・待ち時間が苦にならないようにしてほしい。 ・医師や職員の方々も皆親切で優しく満足しております。 医療設備も整っており、信頼できる病院です。 他、たくさんの貴重なご

(5段階評価) 自由記載について 【良い評価をいただいた項目】※2020年度は未実施のため、2019年度と比較しております。 ・医師や看護師の方々が親切で、丁寧に対応していただき安心して通院できています。 ・医療設備が整っており、建物がきれい

項目】【改善が必要とする評価をいただいた項目】 ・会計までの待ち時間が、改善がされており圧倒的に少なくなった。 ・医師や職員の方々も親切で優しく対応して改善事項の一例いただき、安心感をもてた。 医療設備も整っており、信頼できる

】【改善が必要とする評価をいただいた項目】 ・会計が後払いできるのは非常に有難い。 ・診察・会計の待ち時間が長い。 ・医師や職員の方々も親切で、説明も分り・マイナンバーカードの動線を見直して欲しい。 易く、信頼できる病院である。 ・あとで

の他（） *患者氏名 *男・女（歳） 東京慈恵会医科大学葛飾医療センターＦＡＸ予約診療申込書 <1枚目> （ファクシミリ用） *医師名 *フリガナ医療連携部門ＦＡＸ番号03-3838-9922 *所在地 *貴院名 *ＦＡＸ □放射線検査予約（検査項目・部位および造影指示をお選びください。 尚、ＭＲＩ

4 □希望する項目にチェックをお願い致します。 （＊は記入必須項目です） ＊貴院名 ＊所在地 ＊T E L ＊F A X ＊医師名 ＊担当者 1.心電図検査2.ホルター心電図検査3.脳波検査4.心臓超音波検査 【お問い合わせ】東京慈恵会医科大学飾医療センター入退

る場合に「特別の料金」をご負担いただきます。 過去に当該後発医薬品において副作用が出たことがある場合等は、 医師、歯科医師、薬剤師等にご相談ください。 Q4.流通の問題などにより、医療機関や薬局に後発医薬品の在庫がない場合には「

50mL 注入時間10分東京慈恵会医科大学葛飾医療センタ－TEL:03（3603）2111（代） 部署：外来化学療法室診療科：外科患者番号：123456789 医師名：テスト医師慈恵太郎様身長：160㎝体重：56.0Kg体表面積：1.501㎡ レジメン名：ABCD/EFG-123 生年月日：昭和53年01月31日（40歳11ヵ月） 実施

送いただくか、またはＦＡＸにてお送りください。 ③当院で申込書を受け取りましたら、希望日をもとに、担当する診療科と医師を調整致します。 ④日程ならびに担当医が確定致しましたら、お電話にて相談日のご連絡致します。 ⑤現在受診されてい

ん。 また、セカンドオピニオン終了後には、係る費用（健康保険適用外の自費料金）の支払いについて、 及び貴院の担当医師より患者の主治医あてに報告書が提出されることに同意いたします。 【】医師希望 ※月曜から土曜で、ご都合の悪い日時が