の他（） 東京慈恵会医科大学葛飾医療センター心電図異常 *が付いている項目は、必ずご記入をお願いいたします *医師名 *貴院名 *所在地 *ＴＥＬ ＦＡＸ

の通り対応を行っています。 ・オンライン請求を行っています。 ・オンライン資格確認を行う体制を有しています。 ・医師等が診療を実施する診察室等において、オンライン資格確認等システムを利用して取得した診療情報等を閲覧または

の他（） *患者氏名 *男・女（歳） 東京慈恵会医科大学葛飾医療センターＦＡＸ予約診療申込書 <1枚目> （ファクシミリ用） *医師名 *フリガナ医療連携部門ＦＡＸ番号03-3838-9922 *所在地 *貴院名 *ＦＡＸ □放射線検査予約（検査項目・部位および造影指示をお選びください。 尚、ＭＲＩ

4 □希望する項目にチェックをお願い致します。 （＊は記入必須項目です） ＊貴院名 ＊所在地 ＊T E L ＊F A X ＊医師名 ＊担当者 1.心電図検査2.ホルター心電図検査3.脳波検査4.心臓超音波検査 【お問い合わせ】東京慈恵会医科大学飾医療センター入退

る場合に「特別の料金」をご負担いただきます。 過去に当該後発医薬品において副作用が出たことがある場合等は、 医師、歯科医師、薬剤師等にご相談ください。 Q4.流通の問題などにより、医療機関や薬局に後発医薬品の在庫がない場合には「

50mL 注入時間10分東京慈恵会医科大学葛飾医療センタ－TEL:03（3603）2111（代） 部署：外来化学療法室診療科：外科患者番号：123456789 医師名：テスト医師慈恵太郎様身長：160㎝体重：56.0Kg体表面積：1.501㎡ レジメン名：ABCD/EFG-123 生年月日：昭和53年01月31日（40歳11ヵ月） 実施

送いただくか、またはＦＡＸにてお送りください。 ③当院で申込書を受け取りましたら、希望日をもとに、担当する診療科と医師を調整致します。 ④日程ならびに担当医が確定致しましたら、お電話にて相談日のご連絡致します。 ⑤現在受診されてい

ん。 また、セカンドオピニオン終了後には、係る費用（健康保険適用外の自費料金）の支払いについて、 及び貴院の担当医師より患者の主治医あてに報告書が提出されることに同意いたします。 【】医師希望 ※月曜から土曜で、ご都合の悪い日時が

日本語OK － 葛飾医療センター〔青戸病院〕受診歴（無・不詳・有）診察カード番号 ＊貴院名 ＊所在地 ＊T E L ＊F A X ＊医師名 ＊担当者 〈３枚目〉 （紹介元控） 3

東京都葛飾区青戸６丁目４１番２号 ＴＥＬ：０５７０－００９－１１９年月日科先生*貴院名 *所在地 *ＴＥＬ *ＦＡＸ *医師名 *担当者明・大・昭・平・令様年月日（歳） （旧姓：） *住所〒－*電話（自宅）- - （携帯）- - □日本語OK *主訴または病名・症状 *紹介目的□精査□転医□入院□手術□貴院入院中（※DPC算定有・無） *来院方法□独歩□