ンター入退院・医療連携センター ＴＥＬ：0570-009-119（内線5145）ＦＡＸ：03-3838-9922 ・RIは、中学生以上が対象となります。 第ニ希望月日（） *医師名有効期限～ ～ *担当者受給者番号受給者番号保険開始日被保険者との続柄本人・家族負担割合有効期限 *貴院名 *所在地保険者

る場合に「特別の料金」をご負担いただきます。 過去に当該後発医薬品において副作用が出たことがある場合等は、 医師、歯科医師、薬剤師等にご相談ください。 Q4.流通の問題などにより、医療機関や薬局に後発医薬品の在庫がない場合には「

50mL 注入時間10分東京慈恵会医科大学葛飾医療センタ－TEL:03（3603）2111（代） 部署：外来化学療法室診療科：外科患者番号：123456789 医師名：テスト医師慈恵太郎様身長：160㎝体重：56.0Kg体表面積：1.501㎡ レジメン名：ABCD/EFG-123 生年月日：昭和53年01月31日（40歳11ヵ月） 実施

送いただくか、またはＦＡＸにてお送りください。 ③当院で申込書を受け取りましたら、希望日をもとに、担当する診療科と医師を調整致します。 ④日程ならびに担当医が確定致しましたら、お電話にて相談日のご連絡致します。 ⑤現在受診されてい

ん。 また、セカンドオピニオン終了後には、係る費用（健康保険適用外の自費料金）の支払いについて、 及び貴院の担当医師より患者の主治医あてに報告書が提出されることに同意いたします。 【】医師希望 ※月曜から土曜で、ご都合の悪い日時が

日本語OK － 葛飾医療センター〔青戸病院〕受診歴（無・不詳・有）診察カード番号 ＊貴院名 ＊所在地 ＊T E L ＊F A X ＊医師名 ＊担当者 〈３枚目〉 （紹介元控） 3

東京都葛飾区青戸６丁目４１番２号 ＴＥＬ：０５７０－００９－１１９年月日科先生*貴院名 *所在地 *ＴＥＬ *ＦＡＸ *医師名 *担当者明・大・昭・平・令様年月日（歳） （旧姓：） *住所〒－*電話（自宅）- - （携帯）- - □日本語OK *主訴または病名・症状 *紹介目的□精査□転医□入院□手術□貴院入院中（※DPC算定有・無） *来院方法□独歩□

申請医師→葛飾医療センター院長登録医申請書東京慈恵会医科大学葛飾医療センター院長飯田誠殿私は、貴院との医療連携推進のため、「登録医」への申請を希望します。 なお、「登録医」として認められた際は、貴院の登録医規程を厳守いたし

申請医師→葛飾医療センター院長登録医申請書東京慈恵会医科大学葛飾医療センター院長飯田誠殿私は、貴院との医療連携推進のため、「登録医」への申請を希望します。 なお、「登録医」として認められた際は、貴院の登録医規程を厳守いたし

と判断した場合に、トレーシングレポートに記載し、当院薬剤部宛てにFAXで送信してください。 レポートは外来担当医師へ共有します。 【栄養指導依頼患者の基準と栄養指導の概要】 栄養指導が必要な疾患について、当院をかかりつけと