です。 年月日 □診療予約*貴院名 *科先生*所在地 *受診・検査希望日時*ＴＥＬ 第一希望月日（）時分*ＦＡＸ 第ニ希望月日（）時分*医師名明・大・昭・平様年月日歳 *住所〒－*電話（自宅）- - （携帯）- - *主訴または病名・症状 *紹介目的入院・転医・精査その他（） 手術・リハビリテーション患者返

す。 年月日 □診療予約*貴院名 * 科先生*所在地 *受診・検査希望日時*ＴＥＬ 第一希望月日（）時分*ＦＡＸ 第ニ希望月日（）時分*医師名年月日歳 *住所〒－*電話（自宅）- - （携帯）- - *主訴または病名・症状 *紹介目的入院・転医・精査その他（） 手術・リハビリテーション患者返送希望（有・無） *来

働省が定める置換率が50％を超えている先発医薬品を患者さんが希望された場合選定療養費の対象とならない場合・医師が医学的根拠に基づき後発医薬品への変更が出来ないと判断した場合・後発医薬品が提供困難な場合・入院中・退

の場合、コピーを添付お願い致します） 当院受診歴:□有□無紹介元医療機関名・科（□入院中・□外来） 〒 住所電話番号（）FAX（） 担当医師名以下にレチェック、またはご記入をお願いします。 診断名：□肺結核□粟粒結核□胸膜炎□肺外結核（） 抗酸菌：□塗抹陽性（月日施行）→□喀痰□

3月3月 80 243 2,806 546 1入院手続き時の対応4.12 3.97 4.02 4.03 2病院のホームページ3.98 3.84 3.99 3.99 3医師の態度や言葉遣いなど4.60 4.48 4.47 4.46 4看護師の態度や言葉遣いなど4.57 4.54 4.49 4.43 5検査・レントゲン撮影時の

印象4.31 4.27 4.28 4.32 2診療までの待ち時間3.70 3.65 3.67 3.73 3病院のホームページ3.71 3.77 3.83 3.80 4医師の態度や言葉遣いなど4.20 4.18 4.25 4.26 5看護師の態度や言葉遣いなど4.21 4.19 4.30 4.30 6検査・レントゲン撮影時

印象4.17 4.31 4.28 4.27 2診療までの待ち時間3.69 3.70 3.70 3.72 3病院のホームページ3.87 3.71 3.84 3.79 4医師の態度や言葉遣いなど4.34 4.20 4.29 4.36 5看護師の態度や言葉遣いなど4.43 4.21 4.34 4.38 6検査・レントゲン撮影時

安全に検査をお受け頂くために、必ず医師と共に確認して記入して下さい記入漏れ及び不明確な項目がある場合には検査ができない場合があります以下の項目はご本人もしくは代理人が記入して下さい。 MRI検査のご経験はありま

咽喉・頭頸部外科 □歯科（口腔外科）□リハビリテーション科□内視鏡部□放射線部 *貴院名 *所在地 *ＴＥＬ *ＦＡＸ 年月日先生*医師名 *フリガナ *男・女 *生年月日大・昭・平・令 *患者氏名様年月日（歳） *住所〒—*電話（自宅）- - （携帯）- - 当院での受診歴（無・不詳・有）当院診察カード番号 ※以下、

ては、事前に中止しないと検査や手術が受けられない場合があります。 検査や手術を予定されている方は、 外来で医師・看護師・薬剤師に必ずご相談ください。 東京慈恵会医科大学附属病院 〒105-8471 東京都港区西新橋3丁目19番18号 TEL 03－3433－1111