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記入又はチェックいただき、ＦＡＸ予約申込みに併せて情報提供をお願い致します。 患者氏名様紹介元医療機関名紹介医師名 １．腎機能データについて（3ヶ月以内に実施のもの） ・eGFRｍL/min/1.73㎡（検査日年月日） ※２０２０年４月より基準値を変更しました。 ※

提供をお願い致します。 なお、ＦＡＸ予約でのＭＲＩの造影検査は受付けておりません。 患者氏名様紹介元医療機関名紹介医師名 1．ＭＲＩは専用コイルを使用して行うため、複数の部位を同時に検査することができません。 検査部位は１部位に限ら

5.5 (男3.7～7.0) (女2.6～5.5) 発行日を含め4日間（土日祝祭日含む） 令和4年06月24日ンテストショホウ０１０ 医師００１富 0 6 0 0 0 0 0 0 被保険者3 令和4年06月27日 1)ラシックス錠20mg 1錠 １回1錠(１日1錠) ・・・１日１回朝食後30日分以下

2人の主治医が力を合わせて、 患者さんを見守っていきます。 地域のかかりつけ医と慈恵大学病院の医師があなたの主治医です。 「２人主治医制」とは、患者さんを中心として、 地域のかかりつけ医と当院の医師が互いに連携し、 共同で継続

） 救急医療管理加算 超急性期脳卒中加算 妊産婦救急搬送入院診療加算 診療録管理体制加算1 医師事務作業補助体制加算1（20対1） 急性期看護補助体制加算（一般病棟25対1） 夜間急性期看護補助体制加算（100対1） 夜

他やむを得ない事情(救急車搬送、受診当日の症状増悪による再受診等）、他院からの救急受診のための紹介状持参、当院医師からの注射・処置等のための救急外来予約による受診の場合には、ご負担頂くことはありません。 （消費税込） 初診：(医