「ＣＲＣ導入経費」について、下記のとおり覚書を締結する。 （ＣＲＣ導入経費） 第１条本治験にＣＲＣを導入するにあたり、治験責任医師・分担医師、治験依頼者および関係スタッフの打合せの準備、実施、その他の準備のための費用として50,000 円および治

者医療機関長) 治験に伴う費用覚書甲・乙間にて締結した治験実施契約書［平成年月日付、治験機器治審医機－（）治験責任医師］の第２条第７項の経費について、下記の通り定める。 第１条乙が負担する費用は次により算定する。 （１）甲は治験費用

印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 平成年月日治験責任医師印

験の内容） （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：平成年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師、治験分担医師治験責任医師氏名および職名（職名：） 治験分担医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：平成年月日～平成年月日ま

験の内容） （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：平成年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師、治験分担医師治験責任医師氏名および職名（職名：） 治験分担医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：平成年月日～平成年月日ま

験の内容） （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：平成年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師、治験分担医師治験責任医師氏名および職名（職名：） 治験分担医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：平成年月日～平成年月日ま

験の内容） （１）治験課題名： 治験実施計画書№：、作成年月日：平成年月日 （２）治験の内容： （３）予定症例数：例 （４）治験責任医師、治験分担医師治験責任医師氏名および職名（職名：） 治験分担医師氏名 （５）治験委託責任者（職名：） （６）期間：平成年月日～平成年月日ま

「ＣＲＣ導入経費」について、下記のとおり覚書を締結する。 (ＣＲＣ導入経費） 第１条本治験のＣＲＣを導入するにあたり、治験責任医師・分担医師、治験依頼者および関係スタッフの打ち合わせの準備、実施、その他の準備のための費用として50,000円およ

験依頼者医療機関長) 治験に伴う費用覚書甲・乙間にて締結した治験実施契約書［平成年月日付、治験薬治番－（）治験責任医師］の第２条第７項の経費について、下記の通り定める。 第１条乙が負担する費用は次により算定する。 （１）甲は治験費用

印乙印上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。 平成年月日治験責任医師印